Just another day at the office 3

Herätyskello katkaisee aamulla uneni ja lyhyen torkutuksen (...aamut ovat nykyisin toivottomia...) jälkeen nousen lämpimän peiton alta kylmään maailmaan. Päivän pahin osuus. Aamupala naamariin zombiemaisessa olotilassa ja nokka kohti koulua. Matkalla aivotoimintani alkaa onneksi sentään heräillä vähitellen maisemia tuijotellessa ja nousevaa aurinkoa ihmetellessä.

8.17
Olemme pitkästä aikaa päässeet luennolle vanhaan kunnon Walteriin EE-talossa vietettyämme suurimman osan tämän kolmosvuoden luennoista B- tai C-saleissa. Farmakologiaan liittyvän luennon aiheena on utareen farmakologia ja tämä aihe tulee käytännössä meille jokaiselle aika varmasti tutuksi viimeistään klinikkavuonna Saarella. Utaretulehdukset eli mastiitit ovat todella yleisiä lypsylehmien sairauksia ja niitä hoidetaan paljon. Käymme läpi mastiitin hoidon perusteita, mm. lääkkeeltä vaadittavia ominaisuuksia, paikallisen ja parenteraalisen (= injektiot) hoidon eroja, hyötyjä ja haittoja, lääkeaineen jakautumista, lääkeaineen ärsyttävyyden merkitystä valmisteen antoreittiin, eri paikallishoitomenetelmiä, yleisimpiä mastiitin aiheuttajia sekä tavallisimpia Suomessa hoitoon käytettäviä antibiootteja. Paikallishoidon hyvä puoli on se, että sen sisältämä antibioottimäärä on pienempi kuin mitä tarvittaisi injektioita käytettäessä. Evira on tehnyt suositukset mikrobilääkkeiden käytöstä eläimillä ja niitä hyödynnetään myös utaretulehduksien hoidossa.

Paikallishoitona toimii intramammaari eli tuubi, jonka kärki työnnetään vedinkanavan sisään ja tuubi tyhjennetään vetimen kautta utareneljännekseen. Lypsykaudella käytetään eri valmisteita kuin umpeenpantaessa, sillä niissä on aivan eri varoajat. Lypsykauden intramammaarit vaikuttavat lyhyemmän aikaa ja niiden varoajat ovat huomattavasti lyhyempiä kuin juuri ennen umpeenpanoa laitettavat tuubit, joiden vaikutus kestää pitkään ja joiden on tarkoitus vaikuttaa utareessa lähes koko lehmän ummessaolokauden ajan. Eläinlääkärin on hyvin tärkeä käyttää oikeaa valmistetta, sillä umpeenpanohoitoon tarkoitetun intramammaarin varoaika maidolle voi olla vaikka 1,5 kk annostelusta. Käytännössä tämä tarkoittaisi lypsävälle lehmälle annosteltuna sitä, että kyseisen lehmän maitoa ei voisi käyttää elintarvikkeeksi tuona aikana ja esimerkiksi 30 litraa päivittäin lypsävän lehmän isäntä ei välttämättä katsoisi eläinlääkäriä kovin hyvällä silmällä tämän taloudellisen tappion nieltyään. Toisaalta valmisteen ja antoreitin tunteminen on tärkeää myös siksi, että lehmän voi tappaa injektoimalla suoneen väärää valmistetta.

8.54
Luennoija on valmis ja saammekin yllättävän pitkän tauon. Normaalisti Farmiksessa olemme tässä vaiheessa pitäneet noin 5-10 minuutin vessa- ja jaloittelutauon ja sitten tunnin päästä kymmenen hujakoilla vähän pidemmän kahvitauon. Toki nyt ollessamme EE-talossa Viikunasta jopa saakin kahvia, kun taas C-salista on jo vähän pidempi matka ja aika juosta hakemaan kahvia Ladonlukosta.

9.17
Seuraavan tärkeän luentomme aihe on mikrobilääkeresistenssi, josta on jo monella aiemmallakin luennolla puhuttu. Aihe on tärkeä meidän kaikkien, niin ihmisten kuin eläintenkin kannalta. Monesti pyritään etsimään syyllisiä sille, kenen vika antibioottiresistenssin kehittyminen on. Ihan yhtä lailla siihen voi jokainen antibiootteja määräävä henkilö vaikuttaa, sillä samoja mikrobilääkkeitä tai -lääkeryhmiä käytetään niin humaanipuolella kuin eläinlääketieteessäkin. Resistenssin kehittyminen ei tarkoita välttämättä sitä, että bakteerit olisivat sen virulentimpia kuin ennen eli että ne aiheuttaisivat herkemmin infektioita. Sen sijaan mikäli resistentit bakteerit aiheuttavat infektion, niiden hoitaminen voi olla huomattavasti vaikeampaa, paraneminen voi pitkittyä ja toisaalta jopa kuolleisuus voi lisääntyä. Mikrobilääkeresistenssiä tutkitaan yhä enemmän ja sen kehittymistä seurataan jatkuvasti.

Suomessa lainsäädäntö kieltää tiettyjen antibioottien käytön eläimillä, sillä niitä halutaan säästää ihmisten vakavien infektioiden varalle. Laki kieltää eläinlääkäreiltä voiton ottamisen lääkemyynnistä toisin kuin joissakin Keski-Euroopan maissa. Tämä koskee siis antibioottien lisäksi kaikkia muitakin lääkkeitä ja on mikrobilääkeresistenssin ehkäisemisen kannalta positiivinen asia. Antibiootteja ei myöskään saa määrätä eläimelle, ellei ole varmistunut lääkityksen tarpeesta. Erään EU:n seurantaohjelman mukaan Suomessa käytetään muutenkin antibiootteja tuotantoeläimille hyvin paljon vähemmän kuin esimerkiksi Saksassa tai Ranskassa, mutta luennolla keskustelimme myös näiden tutkimusten luotettavuudesta. Osa vuosikurssistamme oli käynyt Slovakiassa IVSA:n exculla ja sen perusteella he kertoivat, että Slovakiassa käytetään antibiootteja aika paljon, kun taas seurantaohjelman mukaan Slovakiassa käytettäisi antibiootteja jopa vähemmän kuin Suomessa.

10.10
Luennoija pitää meitä luennolla vähän yliaikaa (varmistettuaan ensin että se on meille ok), mutta se ei haittaa. Ja jos haittaisi, luennolta varmasti olisi voinut poistuakin, nämähän eivät ole pakollisia. Aihe on kuitenkin mielenkiintoinen ja todella tärkeä, joten kuuntelemme ja keskustelemme loppuun asti.

Tuotantoeläinten mikrobilääkkeiden käyttö vuonna 2013 EU-maissa. Kuvakaappaus vuoden 2013 EMA:n raportista.

10.20
Luennoija vaihtuu, samoin aihe. Tällä kertaa puhumme sieni- ja viruslääkkeistä. Sienilääkkeiden ongelma on se, että sienisoluissa on vain harvoja vaikutuskohtia, joita ei olisi myös eläinsolussa ja siksi ne voivat olla haitallisia sienen lisäksi itse eläimellekin. Käymme läpi eri lääkeaineita ja niiden ominaisuuksia haittavaikutuksineen. Pitkät lääkekuurit sieni-infektioiden hoidossa voivat altistaa maksavaurioille, joten hoidon aikana tulisi seurata maksa-arvoja. Huomioitavaa on tuotantoeläinten kannalta se, että systeemisesti annettavilla sienilääkkeillä ei ole olemassa MRL-arvoja (maximum residue limit eli jäämien enimmäismäärä, jonka perusteella varoajat määrätään), joten niitä ei voi antaa tuotantoeläimille ollenkaan. Vain joitakin tuotantoeläimille hyväksyttyjä paikallisvalmisteita, kuten shampoita, voi käyttää.

Viruslääkkeiden kohdalla toteamme saman kuin sienilääkkeilläkin eli niillä on käytännössä aina haittavaikutuksia eläinsoluille, joiden solunsisäisinä loisina virukset toimivat. Viruslääkkeiden käyttö ei myöskään ole halpaa huvia, joten esimerkiksi herpestä (FHV-1 eli kissan herpesvirus-1) sairastavalla kissalla olisikin hyvä olla rikas ja viitseliäs omistaja tai hoitovaihtoehdot alkavat olla vähissä. FHV-1 aiheuttaa tyypillisesti silmään erilaisia tulehduksia, joita hoidetaan huolellisella puhdistuksella ja melko pitkällä lääkekuurilla, joten jokainen kissojen kanssa toiminut ymmärtänee, että hoito vaatii omistajalta melkoista sitoutumista.

11.02
Pidämme lyhyen tauon ja jatkamme heti kun suunnilleen kaikki näyttävät palanneen luentosaliin.

11.08
Jatkamme ruoansulatuskanavaan vaikuttavien lääkkeiden parissa. Kertaamme lyhyesti suoliston hermotuksen ja peristaltiikan periaatteet ja syvennymme ripulin, ummetuksen ja ileuksen, mahahaavan, oksentamisen indusoinnin sekä pahoinvoinnin ja oksentamisen estämisen lääkehoitoon. Absorbentit, kuten lääkehiili, absorboivat itseensä toksiineja ja toisaalta myös joitakin lääkeaineita, mikä pitää huomioida, jos annetaan samaan aikaan oraalisia lääkkeitä. Lääkehiiltä käytetään paitsi ripulipotilaiden hoidossa myös myrkytysten hoidossa. Myrkytyksistä meille on oma erillinen luentonsa.

Lääkeaineiden lisäksi sivuamme ripulin hoitoon käytettäviä rehuvalmisteita, jotka eivät siis ole lääkkeitä eikä lääkelainsäädäntö siten koske niitä. Esimerkiksi psylliumia käytetään sekä ripulin että ummetuksen hoidossa, sillä se sitoo itseensä nestettä eli ripulissa uloste kiinteytyy ja toisaalta ummetuksessa sen avulla voidaan lisätä suolen sisältöä. Sen lisäksi psylliumilla on sekä suolen motiliteettia (= liikkuvuutta) inhiboivaa että stimuloivaa vaikutusta. Motiliteettia vähentävien aineiden käyttäminen ripulin hoidossa on suositeltavaa lähinnä silloin, kun ripulin aiheuttaja on saatu jo kuriin, sillä suolen liikkeiden hidastaminen pidentää myös mahdollisten patogeenien suolessa viettämää aikaa ja voi pahentaa ripulia. Motiliteettia lisäävien aineiden käyttöä pitää myös harkita, sillä mikäli suolessa on mekaaninen tukos, voi motiliteetin lisääminen aiheuttaa suolen repeämisen. Laksatiiveistä parafiiniöljyn käyttö ei välttämättä aina ole paras mahdollinen vaihtoehto, sillä esimerkiksi hevosilla sen on todettu valuvan usein ummetusmassan ohi sen sijaan, että se liukastaisi massaa ja toisaalta parafiiniöljylisällä varustetun suolen avaaminen leikkauksessa on aika sotkuista puuhaa. Suositeltavin käyttötarkoitus parafiiniöljylle lienee syöty vierasesine, mikäli voi olla aivan varma, että se tulee parafiiniöljyn avulla ulos. Vierasesinetapauksissa on suositeltavaa ottaa kuitenkin yhteyttä eläinlääkäriin!

Pharmaca Fennica Veterinaria

Mahalaukun pH:n säätelyyn lääkkein vaikutettaessa on tärkeä ymmärtää eläinlajikohtaiset erot mahalaukun suolahapon ja pepsiinin erityksessä. Esimerkiksi koiralla stimulus (näkee, maistaa, haistaa) laukaisee erityksen kun taas hevosella eritys on tai pitäisi olla... aika lailla jatkuvaa sen syödessä laiduntavana eläimenä koko ajan. Suolahapon eritystä voidaan estää välillisesti tai suoraan eri lääkeaineilla tarkoituksena hoitaa tai ennaltaehkäistä mahahaavaa. Siten esimerkiksi mahalaukun prostaglandiinireseptoreita stimuloivilla lääkeaineilla voidaan "kumota" yhtä tulehduskipulääkkeiden merkittävimmistä haittavaikutuksista eli haavaumien muodostumista.

Kertaamme oksennuksen toimintaperiaatteen ja lyhyesti käymme läpi oksennuksen indusointiin käytetyt lääkeaineet. Nämäkin käydään tarkemmin läpi myrkytysluennolla. Jälleen kerran on muistettava eläinlajikohtaiset erot, sillä oksennuksen indusointia voidaan käyttää vain eläimillä, jotka kykenevät oksentamaan eli esimerkiksi hevosen oksettamista ei kannata edes yrittää. Koirilla käytetään lääkeaineista apomorfiinia ja kissoilla ksylatsiinia, lisäksi muita mahdollisia aineita, joista ei tällä luennolla puhuta. Oksennuksen (emesis) estämisessä on tärkeä muistaa se, ettei se välttämättä tarkoita pahoinvoinnin (nausea) estoa. Antiemeettien vaikutus voi perustua lääkeaineen toimimiseen antagonistina, jolloin se ikäänkuin blokkaa oksennusrefleksin aiheuttavan reseptorin normaalia toimintaa tai mahalaukun tyhjenemisen edistämiseen, jolloin mahalaukun sisältö pääsee ohutsuoleen eikä mahalaukussa ole enää oksennettavaa. Osa lääkeaineista on vaikuttaa molempien mekanismien kautta ja osa myös lievittää pahoinvointia. Käytännössä pahoinvointia voi olla vaikea tunnistaa eläimeltä, oksennus sen sijaan on yleensä aika helppo tunnistaa, mutta moni sekoittaa senkin passiiviseen regurgitaatioon. Esimerkiksi syljenerityksen lisääntyminen, huulten lipominen ja ruokahaluttomuus voivat olla merkkejä eläimen pahoinvoinnista.

12.00
Kellontarkasti luento päättyy vielä viimeisten kysymysten jälkeen ja pääsemme tunnin lounastauolle. Viikunassa ei ole suurta ruuhkaa, joten ruokaa saa eteensä aika nopeasti. Ruokalistalta löytyy torstaiseen tapaan kalliimpana vaihtoehtona hampurilainen lohkoperunoilla tai vastaava kasvisvaihtoehto Tex mex soijaburger. Normaaliin opiskelijahintaan eli 2,60 € löytyy broileria paprikakastikkeessa, kirjolohipyöryköitä jogurttikastikkeella, tofuratatouillea sekä salaattivaihtoehtona savulohisalaattia. Valinnanvaraa siis jälleen kerran on! Ruokatauon aikana ehtii hyvin lörpötellä kavereiden kanssa, poiketa vaikka Kuopiossa, käydä vessassa, ihailla ulkona olevaa auringonpaistetta ja kaivata ulkoilmaan ja vähitellen orientoitua pieneen iltapäivärutistukseen Walterissa.

Täysin aiheeseen liittymätön kuva, mutta kissan mielipide lumesta alkoi naurattaa. :D

13.00
Käymme läpi omatoimisesti ja vapaaehtoisesti tehtyjä case-harjoituksia. Tällä kertaa kysymykset käsittelivät amoksisilliinin (antibiootti) farmakologisia tunnuslukuja ja lääkeannosten laskemista. Ideana on ollut etsiä Pharmaca Fennica Veterinariasta eli eläinlääkeraamatustamme tietoja esitettyihin kysymyksiin. Ensimmäisessä tehtävässä on etsitty kahdesta eri valmisteesta farmakologisia tunnuslukuja eli annosta, annosväliä, huippupitoisuutta plasmassa ja aikaa, jolloin kyseinen huippupitoisuus on saavutettu, biologista hyötyosuutta sekä puoliintumisaikaa. Annos, annosväli, hyötyosuus ja puoliintumisaika on tällä kertaa vertailtavissa valmisteissa hyvin ilmoitettu, mutta muuten valmistajat kertovat yllättävänkin huonosti tietoja lääkkeistään. Seuraavassa tehtävässä piti laskea lääkeaineen teoreettista plasmapitoisuutta tietyn ajan kuluttua lääkkeen annosta ja tämän laskettuamme aloimme hieman epäillä valmistajan antaman annoksen tai annosvälin riittävyyttä.

Pohdimme seuraassa tehtävässä samanaikaisesti annetun ruoan vaikutusta lääkkeiden hyötyosuuteen, sillä valmisteyhteenvedoissa valmistajilla on erilaisia suosituksia asiasta. Kannattaakin aina noudattaa valmistajan antamia ohjeita, sillä eri valmisteissa voi olla erilaisia apuaineita, jotka vaikuttavat imeytymiseen ja ohjeiden vastaisesti annettu lääke ei välttämättä tehoa yhtä hyvin. Pohdimme valmisteyhteenvedon esitystapoja ja niistä löytyviä tietoja bakteerien herkkyydestä ja lääkeaineen jakautumistilavuudesta. Kertaamme senkin, että amoksisilliinista suurin osa poistuu muuttumattomana munuaisten kautta ja konsentroituu virtsaan, joten se sopii hyvin virtsatietuehdusten hoitoon. Virtsatietulehdusten hoidossa on syytä muistaa antibiootin lisäksi myös mahdollinen pahoinvoinninesto- ja tulehduskipulääkitys tilanteen niin vaatiessa, sillä virtsatietulehdus heikentää usein ruokahalua ja voi aiheuttaa oksenteluakin.

Viimeisimmät tehtävämme ovat annoslaskuja. Ensimmäisessä tehtävässä laskettiin kipulääkitystä HBC- eli hit by car -potilaalle. Käytettävät valmisteet sai valita itse PFV:stä, sillä monissa tapauksissa on olemassa useita eri vaihtoehtoja ja rinnakkaisvalmistetta. Seuraavassa tehtävässä laskettiin mahalaukun kiertymän leikkauksen jälkeen sydämen rytmihäiriöistä ja heikosta perifeerisestä verenkierrosta kärsivän potilaan lidokaiiniannosta ensin latausannoksena ja sitten infuusiona ja pohdittiin maksan vajaatoiminnan vaikutusta annosteluun. Viimeinen laskutehtävä käsitteli kroonista paksusuolen tulehdusta sairastavaa potilasta, jolla oli pitkittynyt ripuli ja sille piti ensin etsiä annossuositus tylosiinille ja sitten laskea annostus. Tylosiinista on tehty juuri viime syksynä väitöstutkimus, jonka perusteella annosta pystyi laskemaan. Lisäksi Eviran mikrobilääkkeiden käyttösuosituksista löytyy myös ohjeistusta. Aika iso määrä tabletteja ja mahdollisesti hyvinkin pitkä kuuri tuli meidän potilastapauksellemme! Lisätietona luennoijamme tiesi kertoa meille, että ainoastaan Yliopiston apteekki valmistaa tylosiini-tabletteja Yliopistollisen eläinsairaalan pyynnöstä, sillä kukaan muu ei tee niitä.

Iltapäivän ohjelma: auringonpaisteen ihailua lähinnä ikkunan läpi, teetä ja näppiksen näpyttelyä.

14.02
Case-kysymykset on nopeasti purkissa ja kotimatka voi alkaa! Aurinko paistaa niin kirkkaalta taivaalta ulos EE-talosta astuessa, että ihan häikäisee! Mieli tekisi pyöriä vaan pihalla, mutta ei auta. Lääkeaineet eivät valitettavasti absorboidu aivosoluihin ihan niinkuin haluaisin, vaan niitä pitää oikeasti opetella. Poikkean matkalla kauppaan täyttääkseni jääkaappiani, hörppään kotona mukillisen teetä ja tiirailen ulkoilmaa. Tekisi mieli lähinnä laiskotella auringonpaisteessa.

Noin 16.00
Reilun viikon päästä on farmakodynamiikkaa ja kliinistä toksilogiaa käsittelevä välitentti ja siihen mennessä pitäisi osata ja ymmärtää noin 30 luennon sisältö termeineen ja lääkeaineineen. Kertailen autonomista hermostoa ja sen toimintaperiaatteita eri reseptoreineen ja välittäjäaineineen. Nikotiinireseptori, muskariinireseptori, adrenerginen reseptori, parasymptomimeetit, antikoliiniesteraasit ja niihin kuhunkin liittyvät lääkeaineet (esim. sedatiivit ja sydänlääkkeet) sekä depolarisoivat ja nondepolarisoivat lihasrelaksantit... Vaatii pientä työstämistä, että muistaa mihin mikäkin vaikuttaa ja miten.

Jossain välissä nälkä yllättää ja onkin aika siirtyä ruuanlaiton pariin. Takana on ehkä pari tuntia opiskelua. Yleensä tässä vaiheessa mahdollinen ahertamiseni katkeaa ihan luonnostaan, sillä harvemmin jaksan enää syötyäni palata opiskelun pariin. Toisaalta aika monta tuntia tämän päivän aikana on jo tullut aivoja kuormitettua ja olen oppinut arvostamaan lepoa yhtenä tärkeänä oppimista tukevana tekijänä. Seuraavana aamuna on kuitenkin taas luvassa kello 8 alkava luento. Sen verran raskaalta päivä on tuntunut, etten jaksa edes ajatellakaan mitään liikuntaan liittyvää toimintaa tälle illalle, joten ilta sujuu rauhallisesti leväten.

22.30
Vilkaisen puhelimesta vielä kelloa ja ihmettelen siinä näkyvää tasalukua. Olisinpa aina näin täsmällinen! Napsautan yöpöydän valon pois päältä ja painan pääni tyynyyn.